ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ РУК МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

Микрофлора рук медицинских работников и кожных покровов пациентов

Микроорганизмы, обитающие на коже рук медицинских работников и контаминирующие кожные покровы пациентов, представлены резидентной (естественной, постоянной) и транзиторной (временно присутствующей) микрофлорой. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная микрофлора.

Видовой состав и количество резидентной микрофлоры варьирует на разных участках тела и относительно постоянны для каждого человека.

Микроорганизмы, представляющие резидентную микрофлору, постоянно обитают на коже. В основном, они находятся в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах.

Видовой состав резидентных микроорганизмов представлен аэробными и анаэробными бактериями: Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Corynebacterium pseudodiphtheriticum, а также бактериями рода Propionibacterium. Их количество на коже рук может составлять
10²-10³ КОЕ/см², на других участках тела человека - до 10⁵ КОЕ/см².

Изменения видового состава резидентной микрофлоры могут быть вызваны применением антибиотиков, состоянием иммунитета, кожными болезнями, неправильным использованием кожных антисептиков и другими факторами.

Резидентная микрофлора не вызывает патологических процессов на неповрежденной коже, однако может стать причиной инфекционного процесса при попадании в стерильные полости организма человека либо на поврежденную кожу.

Резидентные микроорганизмы невозможно удалить полностью, однако можно снизить их количество применением кожных антисептиков.

Транзиторная микрофлора попадает на руки медицинского персонала при контакте с пациентами и проведении различных диагностических и лечебных вмешательств, а также при контакте с контаминированными объектами внутрибольничной среды и может длительно выживать на коже.

Транзиторная микрофлора может быть представлена патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, имеющими различную степень эпидемиологической опасности для пациентов и медицинских работников.

Среди грамположительных микроорганизмов наибольшее значение имеют Staphylococcus aureus, в том числе метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), Streptococcus spp., Mycobacterium tuberculosis.

Среди грамотрицательных микроорганизмов возбудителями ИСМП могут быть Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp. (в частности, Klebsiella pneumoniae), Enterococcus spp., в том числе ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE), Salmonella spp., а также Clostridium difficile - возбудитель псевдомембранозного энтероколита.

Перечисленные в данном пункте возбудители ИСМП и другие возможные возбудители ИСМП (например, вирусы парентеральных гепатитов, ВИЧ, герпеса, цитомегалии, грибы рода Candida и т.д.) могут передаваться через необеззараженные руки медицинского персонала и пациентов.

Видовой состав микроорганизмов зависит от профиля медицинской организации и формируется из микрофлоры, привносимой пациентами и персоналом, создавая резервуар условно-патогенных и патогенных микроорганизмов внутрибольничной среды.

Факторами, определяющими вероятность контаминации рук транзиторной микрофлорой и распространения возбудителей ИСМП, является наличие источников инфекции среди пациентов и медицинского персонала, виды и частота применяемых инструментальных методов обследования, диагностики и лечения больных, тип используемой лечебной и диагностической аппаратуры, количество проводимых инвазивных диагностических и лечебных процедур.

Обеззараживание антисептиками рук медицинских работников и кожных покровов пациентов необходимо выполнять во всех случаях, когда имеется реальная или потенциальная вероятность контаминации микроорганизмами на всех этапах оказания медицинской помощи и ухода за пациентами.

Показателями качественной гигиенической обработки рук служит отсутствие в смывах с рук санитарно-показательных микроорганизмов, вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а после обработки рук хирургов - отсутствие любых видов микроорганизмов в смывах с рук.

Обеззараживание рук медицинских работников при оказании медицинской помощи

В медицинских организациях главным фактором передачи возбудителей ИСМП от пациентов - медицинским работникам и от медицинских работников - пациентам являются руки медицинских работников.

Для обеспечения эффективного мытья и обеззараживания рук, необходимо соблюдать следующие условия:

• ногти на руках - чистые, коротко остриженные, не покрытые лаком;
• отсутствие искусственных ногтей;
• на пальцах и кистях рук - отсутствие колец, перстней, элементов пирсинга, других украшений; перед обработкой рук хирургов необходимо снять часы, браслеты, другие украшения рук и предплечий;
• микротравмы (порезы, проколы, заусеницы, царапины, микротрещины) необходимо обработать антисептическим лекарственным средством и закрыть водостойким лейкопластырем.

Мытье рук жидким мылом и водой необходимо при их явном загрязнении, при этом следует соблюдать определенную последовательность.

АЛГОРИТМ МЫТЬЯ РУК МЫЛОМ И ВОДОЙ

1. Увлажнить руки водой (рис. 1).

2. Нанести на ладони необходимое количество мыла (рис. 2).

3. Потереть одну ладонь о другую (рис. 3).

4. Правой ладонью растереть мыло по тыльной поверхности левой кисти и наоборот (рис. 4).

5. Переплести пальцы, растирая ладонь о ладонь (рис. 5).

6. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной пальцев растирать ладонь другой руки (рис. 6).

7. Охватить большой палец левой руки правой ладонью и потереть его круговыми движениями, поменять руки (рис. 7).

8. Круговыми движениями в направлении вперед и назад сомкнутыми пальцами правой руки потереть левую ладонь, поменять руки (рис. 8).

9. Тщательно смыть мыло под проточной водопроводной водой (рис. 9).

10. Тщательно промокнуть одноразовым полотенцем (салфеткой) (рис. 10).

11. Использовать полотенце для закрытия крана (рис. 11).

12. Руки готовы к работе (рис. 12).

Примечание: приведена схема обработки рук для праворуких людей (правшей).

Мытье рук мылом не является заменой обработки рук кожным антисептиком.

После мытья руки высушивают, промокая их салфеткой/полотенцем однократного использования; не следует применять электросушители. Салфетки (полотенца) бумажные однократного применения выбирают с достаточной гигроскопичностью, плотностью, не оставляющие после использования видимых волокон на коже рук. Не следует надевать перчатки на влажные руки.

Необходимо обеспечить доступность кожных антисептиков, предназначенных для гигиенической обработки рук, в достаточном количестве для всех пользователей. Для этого дозаторы (диспенсеры) кожных антисептиков размещают в наиболее востребованных местах, удобных для применения персоналом, пациентами, посетителями - у входа (выхода) в отделение, процедурную, перевязочную, манипуляционную, палату, бокс, туалет и др., обеспечивая их бесперебойную работу. Для отдельных категорий персонала, связанного с частым посещением отделений и палат (врачи, лаборанты, палатные сестры, сестры-хозяйки и др.), в дополнение к дозаторам целесообразно использовать кожные антисептики в индивидуальных флаконах небольшого (100-200 миллилитров) объема.

АЛГОРИТМ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РУК КОЖНЫМ АНТИСЕПТИКОМ

1. Нанести антисептик на ладонь (рис. 1а, 1b).

2. Потереть одну ладонь о другую (рис. 2).

3. Правой ладонью растереть антисептик по тыльной поверхности левой кисти, переплетая пальцы, и наоборот (рис. 3).

4. Переплести пальцы, растирая ладонь о ладонь (рис. 4).

5. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки (рис. 5).

6. Охватить большой палец левой руки правой ладонью и потереть его круговыми движениями, поменять руки и выполнить процедуру для другой руки (рис. 6).

7. Круговыми движениями в направлении вперед и назад сомкнутыми пальцами правой руки потереть левую ладонь, поменять руки и выполнить процедуру для другой руки (рис. 7).

8. Когда антисептик высохнет, надеть перчатки. Руки готовы к работе (рис. 8).

Примечание: 1) приведена схема обработки рук для праворуких людей (правшей); 2) необходимое количество антисептика и продолжительность обработки определяется инструкцией по применению средства.

Для ухода за кожей рук перед рабочей сменой, перед обеденным перерывом и после него, а также в конце рабочей смены рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие, питающие кожу кремы, лосьоны, бальзамы.

Для обеззараживания кожи рук персонала медицинских организаций, посетителей, кожных покровов пациентов, применяют кожные антисептики - химические дезинфицирующие средства, обладающие антимикробной активностью и обеспечивающие уничтожение транзиторной и/или снижение до безопасного уровня резидентной микрофлоры.

Формы, виды и характеристики кожных антисептиков

Кожные антисептики выпускают в виде готовых к применению спиртовых или водных растворов, гелей, дезинфицирующих салфеток, жидких/пенных мыл с антимикробными свойствами (кожные антисептики - моющие средства). Способ обработки рук зависит от формы выпуска антисептика. Растворы, гели втирают в кожу, нанося средство из флакона, дозатора; дезинфицирующими салфетками протирают кожу рук; кожными антисептиками - моющими средствами моют кожные покровы. Количество антисептика и время обработки определяется инструкцией по применению препарата.

Действующими веществами кожных антисептиков являются спирты (этиловый (этанол), изопропиловый (пропанол-2), пропиловый (пропанол-1) или смеси этих спиртов в разных количественных соотношениях), а также действующие вещества из других групп химических соединений.

Спиртосодержащие (без дополнительных антимикробных добавок) кожные антисептики имеют, как правило, оптимальную эффективность при концентрации спиртов (по массе): этилового - не менее 70%, изопропилового - не менее 60%, пропилового - не менее 50%; в композиционных составах кожных антисептиков оптимальное суммарное содержание этилового и/или изопропилового и/или пропилового спиртов должно составлять 60-70%.

В состав кожных антисептиков могут входить катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ) - четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), производные гуанидинов - полигексаметиленгуанидины (ПГМГ), хлоргексидина биглюконат (ХГБ), октенидин гидрохлорид, октенидин дигидрохлорид, третичные алкиламины, йодофоры, феноксиэтанол и др.

Эффективность кожных антисептиков и безопасность их применения подтверждается при проведении дезинфектологической экспертизы.

Кожные антисептики должны отвечать следующим характеристикам:

• короткое время обработки;
• необходимый (в соответствии с назначением антисептика) спектр антимикробного действия, обеспечивающий гибель грамположительных и грамотрицательных бактерий, патогенных грибов, вирусов, других возбудителей ИСМП;
• безопасность для персонала и пациентов;
• удобная для применения форма выпуска.

По назначению кожные антисептики делятся на следующие классы:

• класс А - для обработки кожи операционного и инъекционного полей пациентов;
• класс Б - для обработки рук хирургов и других медицинских работников, участвующих в выполнении оперативных и иных инвазивных вмешательств;
• класс В - для гигиенической обработки кожных покровов.

В медицинской организации необходимо использовать кожные антисептики в соответствии с предназначением (областью применения), имеющие свидетельство о государственной регистрации, декларацию о соответствии, инструкцию по применению, этикетку.

Для гигиенической обработки рук работников медицинских и др. организаций на всех этапах оказания медицинской помощи предназначены кожные антисептики класса В, что предусматривается инструкцией по его применению.

Кожные антисептики класса В обеспечивают снижение общей микробной обсемененности поверхности кожи не менее, чем на 95%.

Обработку рук кожным антисептиком класса В проводят:

• до и после непосредственного контакта с пациентом;
• после контакта с биологическими жидкостями, секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
• перед выполнением инвазивных процедур (до контакта с инвазивным оборудованием и изделиями);
• после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;
• при переходе от более контаминированного микроорганизмами участка тела пациента к менее контаминированному при оказании медицинской помощи и уходе за пациентом;
• после снятия медицинских перчаток.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОЗАТОРОВ

Дозаторы представляют собой устройства для дозированного нанесения кожного антисептика или жидкого/пенного мыла на руки. Для безопасного хранения и удобного дозированного извлечения расходных материалов (полотенец, перчаток, салфеток и др.) также используют специальные дозаторы (диспенсеры).

Применение механических или сенсорных дозаторов снижает риск перекрестной контаминации рук медицинских работников, пациентов, исключая или сводя к минимуму, контакт обрабатываемой кожи рук с устройством для дозирования, позволяет регулировать количество средства.

При использовании дозатора с заливным флаконом новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его опорожнения с последующими дезинфекцией, промыванием водой и высушиванием (всех частей дозатора). Дозаторы одноразового применения, повторному использованию не подлежат (доливать новую порцию антисептика или мыла в используемый дозатор с остатками средства не допускается!).

Разнообразные модели сенсорных дозаторов могут работать от сети, батареек, или от обоих источников питания. Выпускаются также автоматические системы/станции, позволяющие дозированно наносить на руки антисептики, жидкое мыло и воду. Полная автоматизация работы устройства, возможность настройки режимов дозирования снижают общий расход кожных антисептиков. Существуют модели дозаторов кожных антисептиков, подключаемые к автоматическим дверям. При этом двери откроются только в случае использования дозатора, что позволяет применять их при входе (выходе) в помещения высокого эпидемиологического риска - отделения интенсивной терапии, ожоговые, родильные, инфекционные и т.п.

Некоторые модели дозаторов имеют цветовое кодирование. Рекомендуется использовать разные цвета дозаторов в разных зонах медицинской организации в зависимости от требований к санитарно-противоэпидемическому режиму конкретной зоны.

Дозаторы с кожными антисептиками должны быть максимально доступны. Их размещают при входе в отделения, палаты, кабинеты, туалеты, другие помещения высокого эпидемиологического риска; в отделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами - у постели больного. Диспенсеры для мыла и салфеток должны находиться в непосредственной близости от раковин, на расстоянии не более 40 см от смесителя (справа, слева или сверху).

ЗАПОМНИТЕ ПЯТЬ МОМЕНТОВ ГИГИЕНЫ РУК (программа разработана Всемирной Организацией Здравоохранения)!

 В программе, основанной на подходе ВОЗ концепция "5 моментов", показания для обработки рук подразделяются на пять групп: 

• ПЕРЕД контактом с пациентом
• ПЕРЕД выполнением асептических процедур
• ПОСЛЕ возможного контакта с биологическими жидкостями
• ПОСЛЕ контакта с пациентом
• ПОСЛЕ контакта с окружающими пациента предметами

Видеоролик "Современный уровень гигиенической обработки рук медицинского персонала от компании "BODE XEMU"
Для просмотра видеоролика пройдите по ссылке на страницу www.youtube.com

Видеоролик "Гигиена рук" Источник: www.youtube.com, пользователь "Видеоканал студии DELTA"

Видеоролик "Инструкция по гигиенической обработке рук медицинского персонала" Источник: www.youtube.com, пользователь ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева

Видеоролик "Обучающий видеоролик, показывающий как всего за 30 секунд правильно обрабатывать руки, чтобы обеспечить их наилучшую дезинфекцию."

Источник: www.youtube.com, пользователь Нартманн / Hartmann

Это интересно! Оригинальный ролик из Франции про дезинфекцию рук. Основные приемы дезинфекции в танце под музыку.

Источник: www.youtube.com, пользователь Нартманн / Hartmann

Основным источником материала по данной теме являются методические указания МУ 3.5.1.3674-20 "Обеззараживание рук медицинских работников и кожных покровов пациентов при оказании медицинской помощи" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 14 декабря 2020 г.) посмотреть/скачать