Взятие кала на исследования

Кал - содержимое толстого кишечника, выделяющееся при дефекации. У здорового человека кал содержит 75-80% воды и 20-25% плотного остатка. Плотная часть состоит из 1/3 из остатков принятой пищи, на 1/3 из остатков отделяемого ЖКТ, на 1/3 из микробов, около 90% которых мертвы.

Суточное количество кала у взрослого человека в среднем 120-200 г в сутки, частота актов дефекации 1-2 раза в сутки. На увеличение или уменьшение количества кала влияет количество и характер принятой пищи. Количество кала зависит от качества переваривания пищевых масс в ЖКТ, содержания воды, патологический примесей - слизи, крови, гноя.

Уменьшение количества кала наблюдается при запорах.

Увеличение количества каловых масс бывает при заболеваниях желчного пузыря, воспалительных заболеваниях тонкого кишечника (недостаточное переваривание, бродильная и гнилостная диспепсия); колитах, недостаточной функции поджелудочной железы.

Клинический анализ кала (копрограмма) - то один из важных методов исследования, применяющийся для диагностики заболеваний или изменений в органах пищеварения и отражающий результаты лечения этих болезней. При общеклиническом исследовании кала определяют его физические и химические свойства, а также проводят микроскопическое исследование. Анализ включает макроскопическое, микроскопическое и простое химическое исследования. Микробиологическое исследование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание.

Анализ кала в большинстве случаев проводят без специальной подготовки больного, однако рекомендуется за 2-3 дня до исследования избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер кала и вызывающих функциональные нарушения ЖКТ (препараты железа, висмута, слабительные средства).

Макроскопическое исследование

Это исследование включает определение количества, консистенции, формы, цвета, запаха, патологических примесей, паразитов.

Форма и консистенция каловых масс зависит в основном от содержания воды. Кал в норме имеет цилиндрическую форму и однородную плотноватую консистенцию. При постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды кал становится очень плотным и может иметь вид небольших шариков ("овечий кал"). При усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи кал становится неоформленным, кашицеобразным или жидким. Жидкий кал содержит 90-92% воды и бывает при недостаточном переваривании в тонком кишечнике (ускоренная эвакуация, гнилостная диспепсия), при неспецифическом язвенном колите.

Цвет кала у здорового человека имеет различные оттенки коричневого цвета, зависящего от присутствия в кале стеркобилина. Кроме того, на цвет кала могут оказывать влияние характер пищи, прием лекарственных веществ, присутствие патологических примесей. При преимущественно молочной пище кал светло-коричневый, иногда желтый, при мясной диете - темно-коричневый, при растительной диете - можете быть зеленоватый, красноватый, темный. Лекарственные вещества тоже могут менять цвет кала.

Цвет каловых масс также изменяется при заболевания органов пищеварения. При значительных кровотечениях в верхних отделах ЖКТ цвет кала черный, дегтеобразный (melena), при кровотечениях из нижних отделов - красный, с  алой кровью.

При прекращении поступления желчи в кишечник кал обесцвечивается, становится серовато-белым, глинистым ("ахоличный кал"). Светло-желтый цвет имеет кал при недостаточности поджелудочной железы. Желтый цвет - при недостаточности переваривания в тонком кишечнике и бродильной диспепсии. Светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстого кишечника. В случаях жирового кала цвет его нередко серый. При брюшном тифе кал приобретает характерный вид "горохового супа", при холере "рисового отвара".

Запах кала в норме неприятный, но не резкий. Он зависит от присутствия ряда ароматических веществ - индола, скатола, фенола и др., образующихся в результате бактериального распада пищевых остатков, преимущественно белковых. При преобладании в пище мясных продуктов запах кала усиливается, при растительной и молочной диете - становится слабее. При запорах кал почти лишен запаха, при поносах - запах более резкий. Особенно резкий гнилостный запах имеет кал при недостаточности пищеварения в желудке, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника. Зловонный запах бывает при нарушенной секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи в кишечник, его повышенной секреторной функции. При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки.

Непереваренные остатки пищи в норме в кале макроскопиески не обнаруживаются. Пища, поступающая в организм, практически поностью переваривается ферментами ЖКТ, остатки ее присутствуют в кале в виде недифференцированной мелкозернистой массы. Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением комков непереваренной пищи. Наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи называется креатореей. Значительное содержание в кале жира называется стеатореей. При этом поверхность испражнений имеет слегка матовый блеск, а консистенция мазевидная.

Примеси непищевого происхождения. Слизь в норме содержится в незначительном количестве. Слизь, обнаруживаемая в виде тяжей, хлопьев, плотных образования (нередко вместе с кровью), указывает на воспаление слизистой оболочки кишечника. появляется при язвенном колите, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстого кишечника.

Кровь является тоже патологической примесью. Наличие ее связано с нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ, появляется при язвенном колите, шигеллезе (дизентерии), геморрое, полипах и трещине прямой кишки. Небольшое кровотечение из верхних отделов ЖКТ макроскопически не обнаруживается.

Гной обнаруживается при язвенных процессах преимущественно в нижних отделах кишечника.

Конкременты по происхождению могут быть желчными, панкреатическими и кишечными (копролитами). Желчные камни могут быть холестериновыми, известковыми, билирубиновыми и смешанными. Копролиты - темно-коричневого цвета, их разделяют на ложные, образовавшиеся из уплотнившихся в области перегибов толстой кишки каловых масс, и истинные, состояние из органического ядра и наслоившихся минеральных солей (фосфатов, труднорастворимых лекарств, непереваренных остатков пищи).

Паразиты могут быть обнаружены невооруженным глазом в виде целых особей (аскариды, власоглав, острицы и т.д.), а также их фрагментов: сколексы и членики (свиной и бычий цепень, широкий лентец).

Химическое исследование

Задачей этого исследования является определение реакции кала, "скрытой крови", стеркобилина, билирубина, растворимого белка, общего азота, количества жировых продуктов, органических кислот, аммиака, ферментов и др.

Реакция кала в норме pH 6,0-8,0. Зависит главным образом от жизнедеятельности микробной флоры кишечника: преобладание процессов брожения сдвигает реакцию в кислую сторону, усиление процессов гниения - в щелочную. При белковой пище реакция становится щелочной из-за усиления протеолитической гнилостной флоры, при углеводной - кислой (вследствие активизации бродильной - йодофильной флоры).

Желчные пигменты. Исследование имеет цель установить в кале наличие (отсутствие) стеркобилина или неизмененного билирубина. Увеличение количества стеркобилина отмечается при гемолитической желтухе, уменьшение секреции стеркобилина характерно для паренхиматозной желтухи (острые и хронические гепатиты, цирроз печени), холангитов. Отсутствие стеркобилина в кале (ахолический кал) свойственно механической желтухе.

Растворимый белок определяется при гнилостной диспепсии, язвенном колите, повышенной секреторной функции толстого кишечника, кровотечениях, воспалительных процессах.

Кровь в кале. В норме у здоровых людей крови в кале не обнаруживают. Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и микроскопическим путем. Определение крови в кале имеет значение для выявления изъязвлений и опухолевых процессов в ЖКТ, особенно если они сопровождаются небольшими кровотечениями, не изменяющими цвет кала (так называемые скрытые кровотечения). Положительная реакция кала на скрытую кровь может определяться при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• опухолях пищевода, желудка, кишечника,
• неспецифическом язвенном колите,
• глистной инвазии,
• геморрагических диатезах,
• брюшном тифе.

Из химических реакций на скрытую кровь применяют бензидиновую пробу. При подготовке к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) требуется подготовка в течение 3-х дней. В этот период из рациона питания исключаются продукты, содержащие железо (мясо, печень, зеленые растения, яблоки, болгарский перец, шпинат и др.) и окрашивающие кал (свекла, морковь), а также исключаются лекарственные препараты с железом и окрашивающие кал. Для лиц, страдающих кровоточивостью десен, рекомендуется не чистить зубы щеткой, а проводить полоскания полости рта.

Микроскопическое исследование

Микроскопические исследование позволяет получить более детальное представление о степени переваривания компонентов пищи, отделяемом стенки кишечника, наличии паразитов в кишечнике и гепатобилиартной системе.  Его проводят во влажных нативных препаратах.

Элементы пищевого происхождения

Мышечные волокна в кале здорового человека, находящегося на обычном рационе питания, единичные или не обнаруживаются. Обнаружение мышечных волокон в большом количестве свидетельствует о недостаточности переваривания мясной пищи, нарушении секреции поджелудочной железы, нарушении всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

Соединительно-тканные волокна в норме не обнаруживаются. Выявляются они при плохом пережевывании пищи, употреблении непрожаренного мяса, а также гастрогенной диспепсии и недостаточной функции поджелудочной железы.

Жир и продукты его расщепления. В норме поступивший с пищей в умеренном количестве жир усваивается почти полностью (на 90-95%), поэтому в кале может встретиться небольшое количество мыл при почти полном отсутствии нейтрального жира. Обнаружение значительного количества нейтрального жира и продуктов его расщепления свидетельствует о нарушении переваривания и всасывания жира. Нейтральный жир обнаруживают при недостаточной функции поджелудочной железы, жирные кислоты - при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонком кишечнике, ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы, ускоренной эвакуации из толстого кишечника.

Растительная клетчатка и крахмал.

Имеются 2 вида клетчатки: переваримая и непереваримая. Непереваримая клетчатка в кишечнике не расщепляется и выделяется в том же количестве. К ней относится преимущественно опорная клетчатка (кожица овощей, фруктов, сосуды и волоски растений).

Переваримая клетчатка представляет собой мякотные паренхиматозные клетки овощей и фруктов и состоит из округлых клеток с тонкой оболочкой и ячеистым строением.  Переваримая клетчатка выявляется при недостаточном желудочном пищеварении, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонком кишечнике, ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы, язвенном колите.

Крахмальные зерна в норме не обнаруживаются. Наличие крахмала в испражнениях (амилорея) свидетельствует о недостаточности ищеварения в желудке и тонком кишечнике, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы, ускоренной эвакуации из толстого кишечника.

Клеточные элементы в слизи. Клеточные элементы (кишечный эпителий, клетки крови, макрофаги, клетки опухолей) обнаруживают в кале, содержащем слизь. Слизь имеет вид тяжей разной величины, состоящих из сероватого бесструктурного вещества с заложенными в нем клетками цилиндрического эпителия, бактериями, иногда клетками крови или остатками пищи. Слизь определяется при колите с запором, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстого кишечника.

Появление клеток цилиндрического эпителия (кишечного) большими группами, пластами говорит о воспалении слизистой оболочки толстого кишечника.

Лейкоциты появляются при язвенных процессах в толстой кишке.

При амёбной дизентерии, неспецифическом язвенном колите в кале обнаруживается большое количество эозинофилов.

Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника (язвенные процессы), шигеллезе, геморрое, полипах и трещинах прямой кишки. Если кровь выделяется из более высоко лежащих отделов кишечника, то эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней.

Макрофаги встречаются при некоторых воспалительных процессах, особенно при шигеллезе.

Клетки злокачественных опухолей могут попадать в кал при расположении опухоли в прямой кишке.

Бактерии и грибы содержатся в большом количестве в кишечнике и выполняют ряд важнейших функций: витаминообразующую, защитную, переваривающую благодаря содержанию в них различных ферментов. Активизация в кишечнике какой-либо одной группы (гнилостной, бродильной или патогенной) приводит к изменению нормального соотношения микрофлоры - дисбактериозу. Дисбактериоз осложняет течение большинства заболеваний ЖКТ (хронический энтерит, хронический колит, ахилический гастрит, хронический панкреатит). Лекарственный дисбактериоз (грибковый, стафилококковый, синегнойный, протейный), развивающийся при лечении антибактериальными препаратами, нередко протекает тяжело.

ПОДВЕДЕМ ИТОГ В ВИДЕ ПОДГОТОВКИ К РАЗЛИЧНЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА.

Копрологическое исследование (общий анализ кала)

Цель: определение переваривающей способности ЖКТ.

Оснащение: чистая сухая емкость и шпатель или контейнер с ложкой, судно, направление на исследование.

Для анализа собирается кал 5-10 г в чистую сухую емкость.
При сбор в стационаре ставим судно (без воды!), после шпателем собираем кал в контейнер. Отправляем биоматериал с направлением в клиническую лабораторию.

Правила подготовки к исследованию:

- за 2-3 суток рекомендуется исключить все препараты и продукты, изменяющие кал (препараты висмута, бария, железа, томаты, свёкла и др.;

- в рационе пациента должны быть привычные ему блюда, питание должно состоять из овощей, фруктов, злаковых каш, кисломолочной продукции, количество пищи в нормальных пределах;

- не брать на исследования кал, полученный после применения клизм, слабительных!

- кал надо собирать так, чтобы в него не попала моча.

В некоторых случаях пациентам на 3-4 дня назначают специальную диету, позволяющую выявить степень нарушения эвакуаторной и переваривающей функции пищеварительного тракта.

Суть подготовки заключается в соблюдении специальной диеты с определенным содержанием белков, жиров и углеводов. Для этой цели подходит два вида диет: по Певзнеру и по Шмидту.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной для здорового человека пищевой нагрузки. В пищевой рацион входит черный и белый хлеб, мясо (варенное или жаренное), гречневая и рисовая каши, квашеная капуста, картофель (в любом виде), свежие фрукты (яблоки), сливочное масло.

В кале здорового человека, получавшего диету Певзнера, содержится большое количество непереваренной клетчатки и немного мышечных волокон.

Диета Шмидта является щадящей. Рекомендуется кушать 5 раз в день, преимущественно молочные продукты (молоко, сливочное масло), пару яиц, мясо, картофель, овсяную кашу (слизистый отвар). Суточная калорийность должна ограничиваться 2200-2400 ккал.

При диете Шмидта в условиях нормального пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживаются.

Сбор кала на выявление скрытой крови (реакция Грегерсена)

Для анализа собирается кал 5-10 г в чистую сухую емкость (используется техника сбора кала из трех наиболее темных мест).

Перед сбором требуется подготовка в течение 3-5 дней (для исключения ложно положительного результата):

1) исключить из рациона продукты, содержащие железо или окрашивающие кал;

2) исключить лекарства, в составе которых есть железо, висмут, ацетилсалициловая кислота, барий;

3) отказаться от чистки зубов.

Сбор кала на выявление яйц гельминтов

Это микроскопическое исследование кала, целью которого является выявление яиц гельминтов (глистов). Анализ позволяет диагностировать наиболее часто встречающиеся гельминтозы, такие как аскаридоз, анкилостомоз, некаториоз и др.

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в контейнер, в объеме, равном 1/2 чайной ложки из различных мест разовой порции. Следует избегать примеси мочи и выделений из половых органов.

Анализ на энтеробиоз

Энтеробиоз - это гельминтоз из группы нематодозов, вызываемый червями из рода остриц. Основные клинические проявления - перианальный зуд и кишечные расстройства.

Острица обитает в толстом кишечнике, выползает из прямой кишки, откладывает яйца в складках у заднепроходного отверстия. Поэтому для анализа делают соскоб со складок ануса.

Самый распространенный способ - с помощью ватной палочки, смоченной в глицерине (сейчас выпускаются готовые пластиковые пробирки с тампоном, а раньше готовили тампон из спички и ваты и помещали между двумя предметными стеклами, перевязывали и отправляли в лабораторию).

При проведении процедуры разводят ягодицы и проводят ватным тампоном по складкам ануса.

Подготовки никакой не требуется, просим лишь НЕ подмываться утром!

Какой-то длительный период времени применялся способ с применением прозрачной липкой ленты (скотч). Лента приклеивается сначала к анусу, а затем к предметному стеклу.

Сбор кала для обнаружения простейших

Вегетативные формы простейших (амёбы, лямблии) очень быстро погибают во внешней среде (рекомендуется доставлять в лабораторию не позднее 15-20 минут после дефекации). Цисты в кале сохраняются дольше, поэтому из можно выявить через 3-6 часов после дефекации.

Сбор кала проводится в контейнер с консервантом (1/2 контейнера). После самопроизвольной дефекации свежевыделенный кал  (1/3 от объема консерванта) помещают в контейнер и сразу доставляют в лабораторию.

Применяются самые обычные правила сбора кала: избегать попадания мочи и выделений, не использовать кал после слабительных, клизм.

Сбор кала для бактериологического исследования

Для получения достоверного результата важно соблюдать правила подготовки:

- за сутки до обследования отменить следующие препараты: противодиарейные (Смекта, Лоперамид); антибиотики и сульфаниламиды (Фуразолидон, Нифуроксазид); противоглистные (Декарис, Альбендазол, Мебендазол); слабительные (Дюфалак, Бисакодил); нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Нурофен, Нимесулид);

- не делать очищающие и лечебные клизмы;

- не брать материал при кровотечении из кишечника.

Собирать фекалии для анализа нужно до начала антибиотикотерапии или через несколько дней (обычно 2 недели) после прекращения приема медикаментов.

Существуют два способа сбора кала на бакисследование:

- сбор кала после самопроизвольной дефекации с помощью стерильного комплекта (контейнер с ложкой) - этот домашний вариант используется редко, обычно используется в частных лабораторных сетях;

- чаще всего применяется метод взятия кала непосредственно из прямой кишки с помощью стерильной металлической петли или ватного тампона. 

Алгоритм действий:

1. Пациента просят лечь на бок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

2. Осторожно извлекают из пробирки петлю.

3. Левой рукой разводят ягодицы и вводят петлю вращательными движениями в прямую кишку на глубину 9-10 см (сначала 3-4 см по направлению к пупку, далее параллельно позвоночнику), стараясь снять со стенки прямой кишки ее содержимое. Извлекают петлю.

4. Не касаясь окружающих предметов и наружных стенок пробирки, осторожно опускают петлю в пробирку с консервантом.

5. Закрепляют направление на пробирке. Доставляют пробирку в бактериологическую лабораторию.

Материал для бактериологического исследования кала можно хранить не дольше 2-х часов в холодильнике (4°С). Желательно доставить его в бактериологическую лабораторию для выполнения обследования в течение 40 минут. При несоблюдении условий взятия, транспортировки и хранения материала возможен рост условно-патогенных микроорганизмов в образце, что отразится на достоверности результата.