,

                                                            Уход за больными – это целое искусство,
                                                            требующее такого же изучения и навыка,
                                                            как всякое другое искусство.

Ф.Найтингейл

Пролежни являются серьезным осложнением у пациентов с нарушенным питанием тканей, развивающимся под воздействием внешнего сдавления, трения или смещения кожи. Они представляют собой результат гибели мягких тканей вследствие внешних и внутренних причин или их сочетаний.

Некротические язвы, обусловленные давлением, издавна привлекали внимание хирургов. Постепенно выявлялись различные факторы, влияющие на их возникновение и развитие. Амбруаз Паре (1585) обратил внимание на устранение давления, как главное условие успешного лечения пролежней. Brown-Sequard (1852) считал, что, помимо давления на кожу, решающим фактором в процессе развития некротических язв является влажность. Munro (1940) своими исследованиями показал, что нарушения вегетативной нервной системы приводят к развитию некроза кожи. В дальнейшем, на основании сформировавшихся взглядов на патогенез пролежневых язв предлагались различные методы лечения.

Наиболее значительными сообщениями в этой области: закрытие большого язвенного дефекта путем пересадки кожного лоскута (Brooks и Duncan, 1940) или перемещения кожно-мышечного лоскута (White с соавт., 1945), иссечение язвы с последующим заживлением первичным натяжением (Lamon и Alexander, 1945), удаление костных выступов под язвой и замещение их мышечными лоскутами в качестве мягкой прокладки (Kostrubola и Greeley, 1947).

Во второй половине XX века в связи с уточнением биомеханики образования пролежневых язв основным в решении этой проблемы явилось профилактическое направление.

Распространенность пролежней у пациентов в развитых странах примерно одинакова и составляет 16% осложнений других заболеваний (США и Великобритания). При этом, по результатам специального исследования в США (Brandeis G.H., Morris J.N., 1990), если уходом за больными занимались специально обученные сиделки, то распространенность этого осложнения снижалась до 8,1%.

Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (21-88,1%).

Кроме того, инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции. По мнению ряда специалистов, все без исключения пролежни инфицированы (А.В.Басков, 2001).  Инфекции пролежней иногда приводят к развитию таких тяжелых системных осложнений как бактериемия, септический тромбофлебит, глубокий некроз тканей и фасций и остеомиелит. Общая частота летальных исходов у больных с инфицированными пролежнями оказалась равной 55%.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более чем в 80% случаев.

Нормативной базой для медицинской сестры в работе по профилактике пролежней служит Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002), утвержденный приказом Минздрава РФ 17.04.2002 г. № 123. скачать/посмотреть

Термин «пролежень» (decubitus) происходит от латинского слова «лежать» (decubare). Ранее употреблялось выражение gangraena per decubitum, т.е. гнилостные раны, возникающие при лежании. Очевидно, что он не совсем корректен, так как пролежни могут развиваться в результате любого сдавления не только у лежачего пациента.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как хронической язвы, образующейся вследствие давления, трения, смещения тканей.

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются: непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность.

Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки внешнего давления (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований доказано, что непрерывное давление с силой 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при кратковременном прекращении давления каждые 5 мин. изменения в тканях носят обратимый характер (M.Kosiak, 1961).

Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются, прежде всего, в мышечном слое над костным выступом. И лишь впоследствии они распространяются по направлению к коже.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище пациента сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи.

Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.

На сегодняшний день установлено, что, помимо непрерывного давления, воздействия силы смещения и трения, наиболее важным фактором, способствующим образованию пролежневых язв, являются влажность кожи и состояние окружающей среды.

Так, Witkowsky J.A. и Parish L.C. (1982), а также Allman R.A. и Desforges J.F. (1989) провели ряд экспериментальных и клинических исследований и научно доказали высокую степень риска влажности кожи и окружающей среды в формировании пролежневых язв.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска:

  • обратимые: истощение; ограниченная подвижность; анемия; недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты; обезвоживание; гипотензия; недержание мочи и/или кала; неврологические расстройства (сенсорные, двигательные); нарушение периферического кровообращения; истонченная кожа; беспокойство; спутанное сознание; кома;
  • необратимые: старческий возраст.

Внешние факторы риска:

  • обратимые: плохой гигиенический уход; складки на постельном и/или нательном белье; средства фиксации пациента; травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости; повреждения спинного мозга; применение цитостатических лекарственных средств;  неправильная техника перемещения пациента в кровати;
  • необратимые: обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч. 

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

                            

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. С этой целью предложено много оценочных шкал, к числу которых относятся:

Использование шкал позволяет объективно и стандартизировано подходить к оценке риска пролежней и на основании полученных результатов оказывать профилактическую деятельность.


 

 

Перейти в раздел "Личная гигиена"

Перейти на первую страницу МДК " Технология выполнения медицинских услуг"